Quali sono le sfide dello screening genetico del cancro per migliorare l’accesso alle terapie mirate in Francia?

Che cos’è lo screening genetico del cancro e perché è essenziale?

Lo studio delle mutazioni genetiche ha permesso l’identificazione di nuovi marcatori in oncologia, oggi essenziali per la diagnosi, la classificazione e la scelta del trattamento di diversi tumori. La scoperta di queste alterazioni ha aperto la strada all’identificazione di nuovi bersagli terapeutici e quindi allo sviluppo di terapie più mirate.

Per accedere a questa medicina di precisione, i pazienti devono necessariamente sottoporsi a uno screening genetico. Si possono incontrare due situazioni per identificare le mutazioni in causa, a seconda del tipo e dello stadio del tumore:

• Nel primo caso, il test è prescritto dall’oncogenetista se il paziente presenta precedenti familiari o un tipo di cancro raro. Questa prescrizione serve principalmente a caratterizzare i rischi e interviene abbastanza presto, talvolta anche prima che venga posta la diagnosi di cancro. Si parla di genetica costituzionale, la mutazione riguarda tutte le cellule del paziente.
• Nel secondo caso, il test sarà prescritto a un paziente per orientare la strategia terapeutica. Infatti, se durante la riunione del comitato multidisciplinare, il paziente è eleggibile a una terapia mirata, gli verrà prescritto un test molecolare che sarà eseguito direttamente sul tumore. Si parla allora di genetica somatica, la mutazione è identificata unicamente sul tumore del paziente per permettere l’accesso a una terapia mirata. Si può citare l’esempio del trattamento Neratinib® nel cancro al seno che è condizionato dalla ricerca dell’amplificazione del gene HER2.

Da alcuni anni, i test molecolari stanno conoscendo una forte crescita. Nel 2020, sono stati realizzati 346.000 test determinanti per l’accesso a una terapia mirata per 142.000 pazienti in Francia¹Institut national du cancer, Rapport d’activité des plateformes de génétique moléculaire des cancers, 2020.. Nel 2015, erano solo 75.000 i pazienti a beneficiarne.

Come si organizza lo screening genetico del cancro in Francia ?

Un’organizzazione che dovrebbe garantire un accesso equo ai test…

L’ampliamento dell’accesso ai test somatici è stato favorito dalla creazione di 28 piattaforme di genetica molecolare, sostenute dall’Institut national du Cancer (INCa) e dalla Direction générale de l’Offre de soins (DGOS). Queste piattaforme costituiscono una rete che copre l’intero territorio francese e raggruppa 117 laboratori, che possono essere collegati a diversi stabilimenti sanitari. L’obiettivo è che tutti i pazienti eleggibili, indipendentemente dal tipo di struttura che li prende in carico, abbiano un accesso equo ai test.

…ma che si scontra spesso con limitazioni strutturali e territoriali

Nonostante la recente strutturazione della rete di screening, persistono in pratica alcune difficoltà. Innanzitutto, la prescrizione, la realizzazione e l’interpretazione dei test coinvolgono una moltitudine di attori appartenenti a strutture talvolta differenti, il che può complicare il coordinamento e allungare i tempi.

La scelta dei test effettuati avrà inoltre un’influenza su questi tempi perché le tecniche sono molteplici. Ad esempio, una piattaforma che utilizza il sequenziamento ad alta profondità (NGS) potrà realizzare diversi sequenziamenti in parallelo e andare più veloce di una piattaforma che utilizza l’immunoistochimica o l’ibridazione in situ.

Oltre alla complessità del percorso, esistono disparità regionali di accesso alle cure secondo uno studio sul ricorso ai test nel cancro al polmone che dimostra un coefficiente di variazione di 3,2 tra i dipartimenti²Nzale, S. K., Weeks, W. B., Ouafik, L., Rouquette, I., Beau-Faller, M., Lemoine, A., Bringuier, P., Soriano, A. L. C., Barlesi, F., & Ventelou, B. (2020). Inequity in access to personalized medicine in France : Evidences from analysis of geo variations in the access to molecular profiling among advanced non-small-cell lung cancer patients : Results from the IFCT Biomarkers France Study. PLoS ONE, 15(7), e0234387.. Questa disuguaglianza di accesso ai test è correlata al numero di medici generici e radioterapisti del dipartimento e inversamente al numero di chirurghi. Un tasso di ricorso basso ai test è associato al livello di povertà dei dipartimenti³Nzale, S. K., Weeks, W. B., Ouafik, L., Rouquette, I., Beau-Faller, M., Lemoine, A., Bringuier, P., Soriano, A. L. C., Barlesi, F., & Ventelou, B. (2020). Inequity in access to personalized medicine in France : Evidences from analysis of geo variations in the access to molecular profiling among advanced non-small-cell lung cancer patients : Results from the IFCT Biomarkers France Study. PLoS ONE, 15(7), e0234387..

3 sfide attuali dello screening genetico del cancro in Francia

Per affrontare queste sfide e garantire un accesso ottimale alle terapie mirate attuali e future, è necessario considerare 3 sfide:

Sfida n°1 : garantire il rimborso dei test

I test molecolari in oncologia non sono oggi rimborsati integralmente, il che mette in difficoltà alcune strutture prescriventi.

Infatti, i test sono inclusi nel referenziale degli atti innovativi fuori nomenclatura (RIHN), un fondo chiuso destinato al rimborso degli atti innovativi in biologia. Inizialmente, il RIHN doveva essere una tappa temporanea, il tempo che l’HAS (Haute Autorité de Santé) valutasse l’atto per un rimborso da parte della CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie). Nella realtà, pochi test escono dal fondo mentre nuovi vi entrano, il che comporta una diminuzione della quota rimborsata per test. Attualmente, il RIHN rimborsa circa il 50% del costo del test e ciò con un anno di ritardo⁴Institut national du cancer, Unicancer, Accès aux tests génétiques en oncologie, Février 2021..

Questa quota a carico e questo ritardo nel rimborso rappresentano veri ostacoli alla prescrizione di questi test da parte di alcune strutture che non dispongono delle risorse finanziarie sufficienti. Sono in corso riflessioni presso la DGOS per integrare nella nomenclatura alcuni atti. Ma ci vorrà del tempo per valutare tutti questi atti e recuperare il ritardo accumulato. Inoltre, il numero di test molecolari continuerà ad aumentare nei prossimi anni. Esistono oggi 111 combinazioni trattamento-biomarcatore-indicazione. Sarebbero necessarie 375.000 ricerche di biomarcatori su 205.000 pazienti per rispettare le raccomandazioni e prossimamente, 269 nuove combinazioni potrebbero essere valutate alla luce delle raccomandazioni internazionali⁵LEEM, Position paper : faciliter l’accès aux tests moléculaires en oncologie pour tous les patients en France, Décembre 2022..

Sfida n°2 : sviluppare le capacità e le risorse delle piattaforme

L’aumento osservato dei test molecolari negli ultimi anni deriva da diversi fattori tra cui l’invecchiamento della popolazione, la diversificazione delle terapie mirate e l’identificazione costante di nuovi biomarcatori legati ai tumori. Ma le risorse umane e materiali delle piattaforme sono oggi limitate per rispondere alla domanda futura. Non tutte le piattaforme sono attrezzate per fornire tutti i test molecolari, il che può anche limitare le prescrizioni in alcuni territori.

Per adattarsi a questa evoluzione, le piattaforme francesi hanno intrapreso una transizione verso le tecniche di sequenziamento di nuova generazione (NGS). Questa tecnica permette un’analisi simultanea di un grande numero di geni. Tuttavia, la Francia accusa oggi, nella medicina genomica, un ritardo significativo rispetto ad altri paesi come l’Inghilterra o gli Stati Uniti che dispongono di infrastrutture nazionali capaci di realizzare decine di migliaia di analisi annuali. Il piano médecine génomique 2025 prevede importanti investimenti, dell’ordine di 200 a 300 milioni di euro, in queste infrastrutture per rispondere a questo ritardo in termini di capacità.

Infine, i prescrittori hanno una libertà totale nella scelta dei laboratori per la realizzazione dei test, il che permette l’emergere di un’offerta complementare da parte dei laboratori privati. Nel cancro colorettale ad esempio, l’esistenza di test rapidi e automatizzati che non necessitano del ricorso al NGS, ne favorisce la realizzazione da parte di laboratori privati. Lo sviluppo di altri test di questo tipo potrebbe evitare il sovraccarico futuro delle piattaforme di test molecolari.

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Sfida n°3 : coordinare gli attori coinvolti

Il coordinamento tra biologi molecolari, patologi e clinici è anch’esso cruciale per adattarsi ai nuovi trattamenti e protocolli che emergono sul mercato, tanto più che questi attori esercitano spesso in strutture geograficamente distanti. Fluidificare la collaborazione multidisciplinare è imperativo per garantire una presa in carico dei pazienti rapida ed efficiente.

Attualmente, il tempo medio di ottenimento dei risultati da una piattaforma di genetica molecolare è di 2-3 settimane dopo la prescrizione⁶Institut national du cancer, Rapport d’activité des plateformes de génétique moléculaire des cancers, 2020.. A questi tempi si aggiungono in alcune regioni diversi mesi per ottenere un appuntamento dall’oncogenetista.

Si osservano iniziative concrete per favorire la condivisione delle informazioni tra strutture sanitarie regionali. Ad esempio, il centro Léon Bernard e info-logic santé hanno messo in atto ArianeRX, uno strumento adatto alla moltiplicazione e automazione delle analisi, che permette di mettere in comune i risultati tissutali, molecolari e i dati clinici del paziente. Inoltre, su iniziativa dell’ARS Centre-Val de Loire, gli CHU di Tours e Chartres collaborano per costruire un’offerta di consultazione oncogenetica nell’Eure-et-Loir. Quest’offerta mira a facilitare la collaborazione multidisciplinare, indispensabile al buon funzionamento della consultazione e migliorare la rete dell’offerta di oncogenetica a livello locale.

Questi esempi illustrano quanto la cooperazione interistituzionale sia oggi essenziale per migliorare la presa in carico del cancro nei territori.

Con l’espansione delle terapie mirate in oncologia e la necessità di identificare mutazioni per la loro prescrizione, i laboratori farmaceutici devono assicurarsi che i centri siano in grado di prescrivere, analizzare e seguire i pazienti nel loro percorso di screening genetico. Ma esistono oggi diversi punti critici da anticipare come il finanziamento, le capacità delle piattaforme o il coordinamento multidisciplinare per far fronte all’aumento della prescrizione di questi test.

La comprensione del ruolo di tutti gli attori, l’organizzazione dell’ecosistema così come l’identificazione di potenziali leve sono tutti punti su cui Alcimed può accompagnarti. Vuoi affrontare questo tema ? Non esitare a contattare il nostro team.

Informazioni sugli autori,

Céline, Responsabile di missione all’interno del team Santé di Alcimed in Francia
Medine, Consulente all’interno del team Santé di Alcimed in Francia