Salute

3 dispositivi innovativi che dimostrano i benefici di una presa in carico pluridisciplinare dei pazienti

Pubblicato il03 Luglio 2025 Lettura 25 min

Pensate per rispondere meglio alle realtà di percorsi di cura più complessi, le approcci pluridisciplinari e pluriprofessionali si sono ampiamente sviluppate in Francia negli ultimi anni. Questo slancio si inserisce direttamente nelle leggi di modernizzazione del sistema sanitario, a favore di una logica di cura più integrativa e a minore rischio di rottura del percorso per il paziente.

Tuttavia, le sfide di implementazione di questi approcci restano pregnanti, e le dinamiche sono eterogenee sul territorio. Le parti interessate dell’ecosistema sono più numerose ed estendono il perimetro del dialogo tra gli attori della cura. Così, attraverso esempi di schemi organizzativi innovativi delle cure sul territorio, Alcimed ripercorre in questo articolo i nuovi modelli di collaborazione tra professionisti della salute.

L’accelerazione della transizione verso le cure ambulatoriali in Francia

Avviata dal governo nel contesto della «legge di modernizzazione del nostro sistema sanitario» del 20161Loi de modernisation de notre système de santé – Ministère du Travail, de la Santé, des Solidarités et des Familles. (2023, February 16). Ministère Du Travail, De La Santé, Des Solidarités Et Des Familles. https://sante.gouv.fr/archives/loi-de-modernisation-de-notre-systeme-de-sante-503/, la transizione verso le cure ambulatoriali indica il trasferimento delle attività intraospedaliere verso l’ospedale diurno e la medicina territoriale. Questa logica di cura è allo stesso tempo più efficiente per il sistema sanitario e più fluida per il paziente.

Parallelamente, la presa in carico delle patologie più complesse sta vivendo una rivoluzione negli ultimi anni, con percorsi paziente che si spostano sempre più verso le cure a domicilio o territoriali. Infatti, lo sviluppo di tecnologie meno invasive per il paziente, come la via di somministrazione sottocutanea o le chemioterapie orali in immuno-oncologia, ha permesso di delocalizzare alcune cure fino ad allora fornite in ospedale.

Infine, le prese in carico multidisciplinari proprie della transizione ambulatoriale dimostrano un impatto positivo, in particolare nelle patologie croniche, la cui prevalenza continua ad aumentare. Nel caso dell’insufficienza cardiaca, ad esempio, una presa in carico multidisciplinare conduce a una riduzione della mortalità globale (17%), dei ricoveri per tutte le cause (30%) e dei ricoveri per insufficienza cardiaca (43%)2De Labarre, R. M. (2020, January 27). Le parcours de soins du patient insuffisant cardiaque chronique entre deux hospitalisations pour décompensation aiguë: identification des difficultés de la prise en charge ambulatoire. https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02531377.

Vi è dunque una doppia sfida: rilocalizzare le cure estendendo al contempo la presa in carico dei pazienti. Ciò presuppone sforzi di coordinamento tra i diversi attori coinvolti. In quest’ottica, sono nate progressivamente diverse iniziative, che rappresentano reali opportunità per i contesti paziente particolarmente a rischio (malattie croniche, isolamento geografico, persone anziane, profili con più patologie, ecc.).

Qui analizziamo 3 approcci che mettono in luce i benefici di una visione più globale e coordinata delle cure.

Dispositivo n°1: Le case della salute multiprofessionali per ampliare la presa in carico e favorire l’accesso alle cure

Introdotte nel 2007 per rispondere all’ineguaglianza dell’offerta di cure sul territorio, le case della salute multiprofessionali (MSP) permettono di concentrare attività di cure primarie all’interno di una stessa struttura, garantendo una minore discontinuità del percorso per il paziente. Oltre a garantire l’accesso alle cure in zone a bassa densità medica, le MSP permettono un monitoraggio più globale della malattia (psicologia, riabilitazione, cure infermieristiche e atti tecnici) poiché riuniscono generalmente più discipline all’interno di una stessa struttura.

Ad oggi, si contano 2501 case della salute multiprofessionali distribuite sul territorio3Les maisons de santé – Ministère du Travail, de la Santé, des Solidarités et des Familles. (2024, August 9). Ministère Du Travail, De La Santé, Des Solidarités Et Des Familles. https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/structures-de-soins/article/les-maisons-de-sante-300889, un numero in netto aumento (+1300 nel periodo 2008-20204Les maisons de santé – Ministère du Travail, de la Santé, des Solidarités et des Familles. (2024, August 9). Ministère Du Travail, De La Santé, Des Solidarités Et Des Familles. https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/structures-de-soins/article/les-maisons-de-sante-300889. Questa dinamica rappresenta una reale opportunità di sviluppo delle prese in carico multidisciplinari, confermata dal piano MSP 20275Plan d’action 4 000 maisons de santé pluriprofessionnelles (2023), Ministère de la santé et de la prévention, https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/dp_msp.pdf, che mira a raggiungere le 4000 case della salute multiprofessionali.

Dispositivo n°2: I percorsi multidisciplinari in ospedale diurno per una presa in carico olistica in ambito ospedaliero

Per favorire lo sviluppo dell’ospedale diurno (HDJ), la Direzione Generale dell’Offerta di Cure ha istituito nel 2020 un nuovo quadro di finanziamento 6INSTRUCTION N° DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 relative à la gradation des prises en charge ambulatoires | Fédération Hospitalière de France. (n.d.). https://www.fhf.fr/expertises/finances/finances-budget-eprd/instruction-ndeg-dgos/r1/dss/1a/2020/52-du-10-septembre-2020-relative-la-gradation-des-prises-enche consente di raggruppare almeno 3 interventi nell’ambito di un ricovero di meno di una giornata, all’interno di un percorso ambulatoriale multidisciplinare.

Con una presa in carico olistica che affronta le molteplici dimensioni della patologia (psicologica, dietetica, nutrizionale, ecc.), questo nuovo schema organizzativo punta sull’educazione terapeutica del paziente e sull’adesione al trattamento, con un coordinamento e interventi pienamente valorizzati come la farmacia clinica attraverso le conciliazioni/valutazioni terapeutiche.

Il monitoraggio globale del paziente durante un’unica ammissione in ospedale diurno ha effetti benefici sulla sua aderenza, così come sulla riduzione degli effetti indesiderati e dei ricoveri evitabili7Zerbit J, Kroemer M, Fuchs B, et al. Pharmaceutical cancer care for haematology patients on oral anticancer drugs: Findings from an economic, clinical and organisational analysis. Eur J Cancer Care (Engl). 2022;31(6):e13753. doi:10.1111/ecc.13753.


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Dispositivo n°3: Le comunità professionali territoriali di salute per strutturare l’offerta di cure a livello locale

Altro asse principale del piano MaSanté2022, lo sviluppo delle comunità professionali territoriali di salute (CPTS), in modo uniforme sul territorio, ha l’obiettivo di rispondere alle sfide sanitarie su scala locale8Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), IRDES, 2024, https://www.irdes.fr/documentation/syntheses/les-communautes-professionnelles-territoriales-de-sante.pdf, al contrario delle case della salute che rispondono a problematiche identificate all’interno di una popolazione attiva.

Le CPTS riuniscono tutti gli attori della salute di uno stesso territorio (sanitario, medico-sociale, sociale, associativo), che esercitino in forma liberale o meno, sul territorio o in ospedale. A differenza delle strutture di cure primarie, le CPTS non forniscono cure vere e proprie ma rispondono piuttosto a una problematica di coordinamento degli attori e dell’offerta sanitaria su scala locale. Esse svolgono 6 missioni principali, tra cui l’organizzazione di percorsi multiprofessionali attorno al paziente per limitare le interruzioni nella presa in carico di alcuni pazienti (dimissioni ospedaliere, ALD, patologie croniche, ecc.).
Tuttavia, la loro strutturazione si scontra con realtà territoriali (deserti medici, rete territoriale eterogenea), in particolare descritte nel rapporto Tour de France9Rapport Tour de France des CPTS (2023), Marie-Hélène CERTAIN – Albert LAUTMAN – Hugo GILARDI, https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_mission_tour_de_france_des_cpts_28062023_vf.2_2.pdf sullo stato delle dinamiche delle CPTS nel 2024. Destinate a coprire il 100% della popolazione entro fine 2023, oggi coprono solo il 55% del territorio, con 444 strutture censite (non includendo i progetti non formalizzati) sulle 1000 inizialmente previste. Tra le ragioni addotte figurano la mancanza di risorse umane e finanziarie (in particolare nelle «zone bianche»), così come il dialogo ancora timido tra gli attori del territorio e l’ospedale, che ne limita la coordinazione.

Catalizzati dalla transizione ambulatoriale del sistema sanitario francese, i percorsi di cura multidisciplinari rimandano a una definizione più globale della cura (es. monitoraggio della malattia, vissuto psicologico, educazione terapeutica). Il loro ambito di applicazione non è più compartimentato tra cure territoriali, cure ospedaliere o cure medico-sociali, che sono ormai comprese in una stessa logica medica. Tuttavia, come illustrano le MSP (Maison de Santé Pluriprofessionnelle), l’HDJ (Hôpital de Jour) e le CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé), il coinvolgimento di una pluralità di attori solleva numerose sfide organizzative per il sistema sanitario.

Noi di Alcimed siamo convinti che una collaborazione efficiente tra gli attori della cura permetterà di affrontare queste sfide, e possiamo supportarvi nella comprensione delle opportunità offerte da questi approcci multidisciplinari. Non esitate a contattare il nostro team!


Informazioni sull’autore,
Pierre-Louis, Consultant all’interno del team Salute di Alcimed in Francia.

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