Patient Blood Management (PBM): neue Lösungen und Medikamente eröffnen Perspektiven für ein besseres Blutmanagement und Transfusionen

Jedes Jahr erhalten rund zwei Millionen Menschen in Europa Bluttransfusionen zur Behandlung einer Anämie, die durch einen Mangel an roten Blutkörperchen gekennzeichnet ist. Diese kann beispielsweise durch starke Blutungen infolge eines Verkehrsunfalls oder einer Operation entstehen und im schlimmsten Fall tödlich verlaufen, wenn sie nicht richtig behandelt wird.

Bislang stellt die Bluttransfusion die wichtigste therapeutische Methode dar, um dieses Krankheitsbild zu behandeln. Dabei wird dem Patienten Blut oder Blutkomponenten wie rote Blutkörperchen, Plasma oder Blutplättchen intravenös zugeführt.

Durch die strenge Kontrolle von Spenden und Nebenwirkungen konnten die Risiken im Zusammenhang mit Transfusionen auf ein äußerst niedriges Niveau gesenkt werden. Dennoch ist eine allogene Transfusion kein Routineeingriff, und es gibt weiterhin zu wenige Spender. Es wird daher nach möglichen Alternativen gesucht und der Einsatz unterschiedlicher Optionen je nach Patientensituation sorgfältig abgewogen.

Patient-Blood-Management-Strategien

Vor diesem Hintergrund und um dem chronischen Mangel an verfügbarem Blut zu begegnen, haben die WHO¹Richtlinie WHA63.12 von 2010 und ihre Mitgliedstaaten Maßnahmen ergriffen, um den Einsatz allogener Transfusionen zu optimieren und gleichzeitig die Patientenversorgung zu verbessern. Diese Maßnahmen umfassen unter anderem die Diagnose und Behandlung von Anämien und Gerinnungsstörungen, zum Beispiel durch frühzeitige Erkennung und Therapie vor chirurgischen Eingriffen. Auch die Reduzierung von Blutverlusten durch weniger invasive chirurgische Verfahren hat in vielen Fällen dazu beigetragen, allogene Transfusionen zu vermeiden.

Einige Länder haben beim Patient Blood Management eine Vorreiterrolle übernommen. So richtete das Vereinigte Königreich frühzeitig Arbeitsgruppen (Joint United Kingdom, AAGBI, NIHBT, NICE) ein, die Empfehlungen zum Einsatz von Blutprodukten erarbeiteten und so die kontinuierliche Verbesserung medizinischer Praktiken förderten. In Australien unterstützt die National Blood Authority die Umsetzung von Maßnahmen zum Patient Blood Management auf nationaler Ebene durch Schulungen des Personals und Krankenhausbewertungen.

Bereits eingeführte Strategien für einen verantwortungsvollen Einsatz von Transfusionen haben ihre medizinisch-ökonomische Wirksamkeit bestätigt. In den Niederlanden konnte die Zahl unnötiger Bluttransfusionen²Transfusionen, die im Rückblick keinen Nutzen für den Patienten brachten seit 2007 um 26 % gesenkt werden. In den USA, wo eine Einheit roter Blutkörperchen 1.200 US-Dollar kostet, zeigen Studien ebenfalls den Einfluss solcher Maßnahmen auf die Krankenhausfinanzen: In einem 500-Betten-Krankenhaus, das jährlich 4.000 Einheiten roter Blutkörperchen transfundiert, lassen sich durch eine Reduktion um 25 % mehr als 1 Million US-Dollar pro Jahr einsparen.

Autotransfusion und Hämostatika

Die gängigsten Alternativen und ergänzenden Lösungsansätze zur allogenen Transfusion im weltweiten Blutmanagement sind Autotransfusionen und hämostatische Wirkstoffe.

Das Prinzip der Autotransfusion besteht darin, Blut des Patienten vor, während oder nach einer Operation zu sammeln, aufzubereiten und zu konzentrieren, um es anschließend wieder zu transfundieren, wenn der Chirurg den Bedarf für eine Blutkonserve sieht. Die zweite Lösung ist der Einsatz von Molekülen mit zwei verschiedenen Wirkungen: Sie können entweder die Blutbildung anregen oder die Gerinnung fördern und so den Blutverlust begrenzen (hämostatische Wirkstoffe).

Beide Ansätze haben ihre Vorteile, und die Entscheidung für die eine oder andere Lösung hängt derzeit stark vom Land, dem Krankenhaus und insbesondere vom behandelnden Chirurgen sowie dessen Gewohnheiten oder Ausbildung ab.

Medizinisch betrachtet sind Hämostatika sehr einfach anzuwenden, und es liegen bereits mehrere Jahre klinischer Daten vor, die ihre Wirksamkeit bestätigen. Allerdings können sie allergische Reaktionen auslösen und sind bei arteriellen und venösen thromboembolischen Erkrankungen (z. B. Schlaganfall, Lungenembolie) sowie bei Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte kontraindiziert.

Autoransfusionen gewährleisten hingegen die Unversehrtheit des Blutes sowie das Fehlen von Fremdstoffen und werden vor allem in Deutschland und im Vereinigten Königreich eingesetzt. Diese Methode erfährt derzeit Auftrieb, da für bestimmte Eingriffe bestehende Kontraindikationen aufgehoben wurden. So hat das Vereinigte Königreich kürzlich Empfehlungen³AAGBI-Leitlinien zur Verwendung von Blutkomponenten und deren Alternativen, 2016 veröffentlicht, die den Einsatz von Autotransfusionen bei Kindern sowie in der onkologischen Chirurgie positiv bewerten. Bislang war diese Technik in diesen Bereichen vorsorglich ausgeschlossen worden, da keine belastbaren Studien zur Bewertung ihres Potenzials vorlagen.

Aus medizinisch-ökonomischer Sicht sind Hämostatika die kosteneffizienteste Lösung: 200 € im Vergleich zu 320 € für allogenes Blut⁴Tomeczkowski et al, Potential cost saving of Epoetin alfa in elective hip or knee surgery due to reduction in blood transfusions and their side effects: a discrete-event simulation model, Plos One (2013). Laut derselben Quelle liegt die Autotransfusion mit 250 € pro Eingriff an zweiter Stelle. Diese Kosten summieren sich erheblich, insbesondere in großen Krankenhäusern, in denen täglich bis zu fünf Autotransfusionsgeräte eingesetzt werden.

Zukünftige Perspektiven im Bereich Patient Blood Management

Obwohl diese neuen Ansätze die Palette an Lösungsansätzen zur Behandlung von Anämien erweitern, können sie die allogene Transfusion nicht vollständig ersetzen, die in vielen Situationen weiterhin die angemessenste Therapie bleibt.

Dennoch wird ihre Bedeutung weiter wachsen. Die Veröffentlichung europäischer Empfehlungen („Good Practices in the Field of Blood Transfusion“) durch eine von der CHaFEA⁵Consumers, Health and Food Executive Agency eingesetzte Arbeitsgruppe wird erwartet. In Deutschland wird zudem das Ziel verfolgt, den Einsatz von Autotransfusionen innerhalb der nächsten 5 bis 10 Jahre landesweit auszuweiten.

Trotz vielversprechender Anfänge lassen sich ärztliche Gewohnheiten nicht allein durch die Gesetzgebung ändern. Innovation braucht Schulung und praktische Erfahrung, um Akzeptanz zu finden und in den Alltag integriert zu werden. Eine systematische Verankerung in der medizinischen Ausbildung wäre ein entscheidender Schritt. Ebenso wichtig ist es, die medizinisch-ökonomische Wirksamkeit dieser Verfahren den Geldgebern – Politikern oder Krankenhausleitungen – klar aufzuzeigen. Nur so können diese Ansätze zum neuen Standard in der Versorgung werden und die allogene Transfusion auf Fälle äußerster Notwendigkeit beschränkt werden.